孕中晚期饮食问卷

Q1:一般膳食中食物可以归纳为11大类，应包含:粮谷主食类、蔬菜类、水果类、海水或淡水鱼虾贝类、瘦肉类、蛋类、奶类、大豆类、坚果类、植物烹调油、加碘食盐，请回顾您近一个月饮食情况，每周食用的膳食包括以上类别当中的( ) 类?

Q2:回顾您近一个月的膳食，平均每天摄入食物种类有( )种?

Q3:说明:食物种类是从食物原材料的角度区分，比如馒头和花卷算一个种类，但是米饭和馒头就属于不同的种类，同样的食材不同的烹调方式和形式算-种。如果不能判断两种食物是否属于一种时，请按照一种来计算。

Q4:每日膳食应包括蔬菜，回顾您近一个月蔬菜摄入情况，是否每天可以食用200g以上深绿色蔬菜? (可食部生重)

Q5:孕期对于铁的需求增加，回顾您最近一个月的饮食，瘦肉(猪肉、牛肉、羊肉等)鸡蛋的食用量是否达到 平均每天100g (2两) 左右?

Q6:建议孕期适量食用动物血及动物肝脏，回顾您近一个月膳食，平均每周食用次数为( ) 次?

Q7:建议每天喝奶或者食用奶制品，回顾您近一个月的膳食，每周奶类及制品摄入()次?

Q8:建议每周食用大豆或其制品，回顾您近一个月的膳食，大豆及其豆制品的食用的频率有() 次?

Q9:建议适量食用坚果，回顾您一个月的膳食情况，每周食用坚果的频率?

Q10:孕期对碘的需求量增加，回顾您的膳食，是否每天食用碘盐?

Q11:回顾您近一个月的膳食，每周食用海产品的频率( )次? (海产 品包括且不仅限于:海带、紫菜、裙带菜、贝类、海鱼类等)

Q12:主食中粗杂粮种类是否占1/3？

Q13:您平时是否经常食用高油、高盐、高糖的食物，比如:油炸食品(油条、油饼等)、咸菜、腌制的肉类、香肠、各种糕点等?

Q14:姓名

Q15:手机

Q16:您的预产期？