呈贡区社区居家养老服务需求及满意度调查问卷
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呈贡区社区居家养老服务需求及满意度调查问卷
尊敬的社区老年朋友： 您好！本次调查采用不记名的方式，同时对于您在调查问卷上的选择，我们也将保护您的隐私，请放心根据您的实际情况，来选择您认为符合您的实际情况的选项。十分感谢！
Q1:您的年龄？
男
女
Q2:您的年龄？
60~69岁
70~79岁
80~89岁
90岁以上
Q3:您的文化程度？
不识字
识字较少
小学
初中
高中
大专及以上
Q4:您退休前的职位？
机关事业干部
个体私营职业
私营员工
农民
其他
Q5:您的经济来源？
靠自己的养老金（退休金）
靠自己或老伴劳动
靠自己的积蓄
靠儿女供养
靠“低保”供养
靠养老保险
炒股或基金等收入
其他
Q6:您目前的月收入是？
2000元以下
2000~4000元
3000~5000元
5000~7000元
7000元以上
Q7:您的婚姻状况？
已婚且配偶健在
丧偶
离婚
未婚
Q8:您的生活是否能自理？
完全自理
基本自理
半自理
不能自理
Q9:您的生活主要由谁照顾？
靠自己照顾
靠老伴照顾
靠儿女照顾
靠其他亲属照顾
靠社区照顾
其他
Q10:您的居住方式？
独居
与儿女居住
与老伴居住
Q11:您需要哪些社区居家养老服务？（多选）
日常生活服务
健康医疗服务
文化娱乐活动
心理咨询服务
其他
Q12:日常生活服务方面，您需要社区提供哪些服务？（可多选）
协助购物
洗衣、打扫卫生
送餐
家电维修
日常陪伴
法律咨询
其他，比如
Q13:健康保障服务方面，您需要社区提供哪些服务？（可多选）
体检
陪同就医
护理与康复
健康讲座
医保经办服务
医保报销咨询
其他，比如
Q14:文化娱乐服务方面，您需要社区提供哪些服务？（可多选）
歌咏比赛
棋牌活动
老年大学
定期举办文体比赛
怀旧电影专场
其他，比如
Q15:心理咨询服务方面，您需要社区提供哪些服务？（可多选）
情感倾诉
谈话聊天
矛盾调节
结交朋友
其他，比如
Q16:社区居家养老服务满意度情况
您对目前社区提供的居家养老服务满意吗？
您对社区养老服务设施的满意吗？
您对社区养老服务质量的满意吗？
Q17:其中，您对居家养老服务质量的满意度评价
服务预约便捷度
上门服务及时率
居家养老服务专业水平
养老服务人员态度
服务内容个性化
服务收费合理性
Q18:在社区居家养老服务上，您还有哪些需求和建议？
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