上海来扬人员健康申报承诺书

Q1:填报日期

Q2:姓名

Q3:上海地址

Q4:本地地址

Q5:联系电话

:有无以下情况：

Q6:14天内是否有上海涉疫地区（如图所示）旅居史？[图片]

:本人承诺：①本人充分理解并遵守各项防疫安全要求，做好防护，自觉配合防疫工作。②解除集中隔离前，将按照防疫要求，向所在社区报告，并切实做好居家健康检测。③如出现咳嗽、发热等身体异常情况，将立即向社区报告，接受流行病学调查，并主动配合落实相关疫情防控措施。④在居家健康监测期间非必要不外出。⑤以上内容属实，如隐瞒、虚报、谎报，本人愿意承担相关法律责任和后果。

Q7:承诺人（签名）：

Q8:请上传苏康码、行程码

Q9:疫苗接种次数

Q10:近14天内做过几次核酸