糖尿病患者体征问询表

尊敬的先生/女士，您好！感谢您参与本次糖尿病患者体征问询，本问卷内容仅用于糖尿病调理分析依据，请您放心填写。

Q1:姓名

no_show

Q2:性别

男

女

Q3:您的年龄是？

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

其他

Q4:确诊糖尿病日期

no_show

Q5:是否使用胰岛素

是

否

Q6:曾用及现用胰岛素名称

no_show

Q7:目前已出现并发症

no_show

Q8:口感

无异常

口干

口苦

口甜黏浊

口干舌燥

Q9:舌象

无异常

舌红少苔

苔黄

舌苔黄腻

舌苔白厚腻

舌质暗红，边有瘀斑

舌质红，舌下脉络弯曲

舌边有齿痕

舌苔薄白

舌尖微红

舌紫无苔

苔灰白带黄

舌紫暗或有斑点

舌暗红，苔薄腻

Q10:男女性功能

无异常

月经不调

闭经

男性功能亢进

遗精

阳痿

早泄

性冷淡

Q11:小便

无异常

尿多且黄

小便色黄

尿黄味臭

小便短赤

夜尿频

尿频

尿黄有泡沫

小便频,有泡沫

小便浑浊

尿血

Q12:大便

无异常

大便干结

大便不畅

大便粘滞

大便溏薄

大便时溏时燥

Q13:体型

无异常

消瘦

腹部肥胖

全身肥胖

腰臀肥胖

浮肿虚胖

Q14:饮食

无异常

消谷善饥

食欲不佳

嗜食冷饮

口渴多饮

渴不欲饮

Q15:肺像

无异常

咳血

咳嗽痰多

肺部化脓

Q16:皮肤

无异常

皮肤瘙痒出血点

皮肤瘙痒

皮肤甲错鳞片状

皮肤干燥

皮肤溃疡

皮肤脓肿

Q17:面相

无异常

颧红

面色苍白

面色微黑

面色胱白

颜面眼睑浮肿

气色不佳无光泽

面色黝黑

Q18:躯干感受

无异常

肋部疼痛

胸骨后痛或烧灼样疼痛

腰膝酸软

两肋胀痛或刺痛，或腋下、少腹有肿块

胸闷憋气，心区不适乏力

Q19:目感

无异常

目涩

视物不清

视物模糊

失明

Q20:胃部感觉

无异常

反酸暖气

脘灼热疼痛，嘈杂泛酸

脘腹胀满

胃脘痞满，食后尤甚

恶心呕吐

胃气上逆，逐为噫气

间感恶心，泛吐酸水

胸脘痞闷，呕恶不欲食

Q21:四肢

无异常

手足蠕动

挛急，抽搐

四肢麻木，两腿无力

患肢疼痛麻木

手足不温

四肢关节疼痛

下肢微水肿

足瘘

下身寒冷之甚，手足不温

小腿皮肤色暗，双足皮肤脱屑，足趾温度低

双下肢疼痛，发凉畏寒，寒冷加重

足背浮肿

Q22:精神感觉

无异常

五心烦热

头晕失眠

心悸气短

严重失眠

神疲乏力

烦躁健忘

情志抑郁

烦躁易怒

烦躁易思

肢体酸困

眩晕耳鸣

胸中灼热

畏寒手足心热

怕热喜冷

畏寒喜热

Q23:牙齿

无异常

口腔溃疡

牙龈出血、化脓

牙齿松动脱落

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