煜升健康体控管理中心健康问卷

您好，为了您的健康，请耐心填写以下信息，谢谢配合！

Q1:姓名

选项1

Q2:性别

选项1

Q3:年龄、出生日期

选项1

Q4:身高

选项1

Q5:腰围（厘米）

选项1

Q6:目前体重（公斤）

选项1

Q7:希望减重多少斤？

选项1

Q8:职业特点（多选）

正常作息

全夜班

半夜班

经常出差

Q9:近期是否减重

尝试过

没有尝试

Q10:尝试的减脂方式

药物

节食

运动

针灸、拔罐

其它

以上均无

Q11:肠胃状况（多选）

经常胃酸

经常胃胀胃痛

慢性胃炎

容易腹泻

以上均无

Q12:排便情况

每天排便

长期大便不成形

有痔疮

经常2~3天排便

经常三天以上排便

习惯性便秘

排便需要依赖药物

Q13:慢性病状态

慢性肾炎

脂肪肝

腰酸腰痛

尿酸高（痛风）

贫血

胆结石

胆固醇高

高血压

低血压

甲减

甲亢

皮肤粗糙

冠心病、心脏病

打呼噜

糖尿病（高血糖）

湿疹，皮炎

低血糖

哮喘

血脂稠

以上均无

Q14:睡眠情况

习惯性熬夜

记忆力减退

长期失眠

睡眠质量差

以上均无

Q15:有无特殊过敏史？

选项1

Q16:应酬饮酒

经常喝酒

偶尔喝酒

不喝酒

爱喝饮料、奶茶

Q17:希望多久完成目标（月）

选项1

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