驻厂外员工信息问卷

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Q1:工号

填空1

Q2:姓名

填空1

Q3:本人目前居住地详细地址（详细地址要体现***区***镇***门牌号/村）

省份

城市

区/县

详细地址

Q4:本人居住楼栋7天内有无阳性

有

无

Q5:本人最近一次核酸检测时间

日期

Q6:核酸检测结果

阴性

阳性

未出结果

Q7:请上传最近一次核酸报告结果截图

请上传图片

Q8:居住地所属区域

封控区

管控区

防范区

Q9:本人居住地所属街道/镇

填空1

Q10:本人居住地所属居委

填空1

Q11:居住地是否可以自由出入

可以自由出入小区

可以自由出入农村生产组

否

Q12:是否可以到公司上班

是

否

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