科伦塑业集团疫情防控全员排查表

疫情并未结束，请如实填写排查表。

Q1: 带*为必填项，请将内容填齐后点击“提交”

*1.姓名

*2.现住址

*3.最近一周本人有无出现过发烧、咳嗽等感冒症状？

◆如填“有”请写明何时出现过症状

*4.最近一周家庭成员有无出现过发烧、咳嗽等感冒症状？

◆如填“有”请写明何时出现过症状

*5.最近14天本人有无外出到过省外？

◆如填“有”请写明何时外出、到何地、何时返回

*6.最近14天家庭成员有无外出到过省外？

◆如填“有”请写明何时外出、到何地、何时返回

*7.最近14天家庭中有无从省外返家人员？

◆如填“有”请写明何人、从何地返回家中、何时返回

*8.最近14天本人有无与外省返曲人员密切接触过？

◆如填“有”请写明何时、与何地返曲的何人接触过

*9.最近14天家庭成员中有无与外省返曲人员密切接触过？

◆如填“有”请写明何时、与何地返曲的何人接触过

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