优立格复合微生态制剂服用后自我评价表

为了更好的评估您的服用效果请您务必如实填写，优立格为了您的健康保驾护航。

Q1:变应性鼻炎症状评分表（TNSS）发病期间，您在多大程度上被以下问题所困扰？（标注相应分值既可）[图片]

打喷嚏

流鼻涕

鼻痒

鼻不通气/鼻塞

合计总分（TNSS）：

Q2:变应性鼻炎生活质量测评量表（RQLQ）根据您的鼻/眼症状，您在多大程度上被以下问题所困扰？（标注相应分值既可）[图片]1）睡眠

A 入睡困难

B 夜间醒来

C 睡眠质量不高

2）非鼻/眼症状A 精力不足

B 口渴

C 工作效率下降

D 疲倦

E 注意力难以集中

F 头痛

G 疲惫不堪

3）实际问题A 需携带面巾纸

B 需要揉鼻子/眼

C 需要反复吸鼻

4）鼻部症状A 鼻不通气/鼻塞

B 流鼻涕

C 打喷嚏

D 鼻涕倒流

5）眼部症状A 鼻不通气/鼻塞

B 流泪

C 眼痛

D 眼胀

6）情感A 沮丧感

B 无耐心/烦躁

C 易恼怒

D 因症状而感到尴尬

7）活动（填写分值）A 活动1：日常工作中的活动（您的工作或您在家中必须经常做的事）

B 活动2：社交活动（例如：与家人和朋友的活动，与孩子或宠物玩耍，性生活，爱好等)

C 活动3：户外活动（例如：园艺、晨练、运动、外出散步等）

合计总分（RQLQ）：

Q3:视觉模拟量表（VAS）请您在0-10cm标尺上划线标出各种症状相应的分值，按0-10分进行评价，“0”代表没有此种症状；“10”代表此种症状最重。[图片]

A 打喷嚏

B 流涕

C 鼻痒

D 鼻塞

合计总分（VAS）：

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