启封信息填写

请认真填写各项信息,认真核对后提交,并贴上二维码和条形码(附件)在指定区域。

Q1:姓名(启封人):

选项1

Q2:性别(启封人):

Q3:年龄(启封人):

18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上

Q4:日期(启封):

日期

Q5:时间(启封):

Q6:二维码/条形码(请上传图片)

选项1
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