上云桥中学滞留县外学生调查表

设计人：吴志良

Q1:姓名

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Q2:班级

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Q3:手机号码

A1

Q4:目前居住地

no_show

Q5:具体地址（现住址/酒店名称、地址）

省市

城市

区县

详细地址

Q6:拟回攸县日期

no_show

Q7:拟回攸县时间

请选择时

请选择分

Q8:拟回攸县交通工具

飞机

火车

大巴客车

私家车

Q9:有无发烧、咳嗽、胸闷等不适症状

选项1

选项2

Q10:备注

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Q11:监护人姓名

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上云桥中学滞留县外学生调查表

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