省实荔湾一小托管及430进校老师近期旅居史调查表（2.22）

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:1.您的姓名？

填空1

Q2:近14天内，您或共同生活家庭成员是否存在以下情况？

被定义为密接

被定义为次密接

有中高风险地区所在地市旅居史

封闭、封控、管控区内居住人员

黄码或红码

否

Q3:请说明具体情况

填空1

Q4:您或共同生活家庭成员是否有以下旅居史？

2022年2月5日以来有黑龙江省鸡西市旅居史

2022年2月6日以来有四川省成都市旅居史

2022年2月12日以来有内蒙古巴彦淖尔市旅居史

2022年2月16日以来有四川省泸州市旅居史

2022年2月17日以来有山西省晋中市旅居史

2022年2月18日以来有贵州省贵阳市和清镇市旅居史

否

Q5:请具体说明前往的日期和时间、地点，返穗时间，是否报社区居委，做核酸的情况等。

填空1

省实荔湾一小托管及430进校老师近期旅居史调查表（2.22）

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