一3班健康信息登记表

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Q1:序号

填空1

Q2:学生姓名

填空1

Q3:身份证号码

填空1

Q4:户籍地

填空1

Q5:现住址

填空1

Q6:是否外地返回

是

否

Q7:前14天活动轨迹（地点）

填空1

Q8:外地返回后是否接受居家或集中隔离医学观察

是

否

Q9:是否曾与确诊、疑似人员、疫区回来人员接触

是

否

Q10:本人及同住人员健康状况

填空1

Q11:联系电话

填空1

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