DSM-5/CONNERS-VI 儿童情绪行为发展状态「教师评价系统」

融合指导中心

Q1:被测试学生姓名

填空1

Q2:被测试学生年龄

6岁~7岁
8岁~9岁
10岁~11岁
12岁以上

Q3:学生性别

Q4:所在学校

填空1

Q5:所在年级

1年级
2年级
3年级
4年级
5年级
6年级
7年级
8年级
9年级

Q6:所在班级

1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班

:分割线

Q7:在座位上扭动不停,课堂经常不能安坐在座位上,小动作多

完全没有
稍稍有一点
还算不少/很多
非常的多

Q8:在不应出声的场合制造噪音,如课堂上、安静的集体活动上

完全没有
稍稍有一点
还算不少/很多
非常的多

Q9:提出要求必须立即得到满足,否则会出现较大的情绪波动

完全没有
稍稍有一点
还算不少/很多
非常的多

Q10:在社交环境下动作粗鲁,与老师交谈不使用问候语,没礼貌

完全没有
稍稍有一点
还算不少/很多
非常的多

Q11:在校期间突发状况较为频繁,暴怒及不能预料的行为较多

完全没有
稍稍有一点
还算不少/很多
非常的多

Q12:对批评过分敏感,不能忍受批评,或是单独对自己的批评

完全没有
稍稍有一点
还算不少/很多
非常的多

Q13:上课听课效率很低,存在容易分心或注意不集中等问题

完全没有
稍稍有一点
还算不少/很多
非常的多

Q14:与同学之间社交动作过度,伤害其他同学(推搡-攻击)

完全没有
稍稍有一点
还算不少/很多
非常的多

Q15:课堂上持续出现走神/神游现象,课上注意集中度低于2/3

完全没有
稍稍有一点
还算不少/很多
非常的多

Q16:易激惹、易怒,往往因为小事与同学和老师产生对抗行为

完全没有
稍稍有一点
还算不少/很多
非常的多

Q17:情绪变化迅速和激烈,不能很好的控制自己的情绪

完全没有
稍稍有一点
还算不少/很多
非常的多

Q18:与同学之间好争吵,课堂上随意说话话,不能很好控制行为

完全没有
稍稍有一点
还算不少/很多
非常的多

Q19:课堂上对老师单独指令不遵守,用语言/情绪对抗老师;

完全没有
稍稍有一点
还算不少/很多
非常的多

Q20:课堂需要书本文具时,儿童经常“忙碌”地找东西

完全没有
稍稍有一点
还算不少/很多
非常的多

Q21:易兴奋,易冲动,容易与其他同学发生矛盾/冲突/肢体冲撞

完全没有
稍稍有一点
还算不少/很多
非常的多

Q22:为了引起老师和其他同学的注意而发生一些不恰当行为

完全没有
稍稍有一点
还算不少/很多
非常的多

Q23:由于行为鲁莽和过度,常常破坏规则,不为集体所接受

完全没有
稍稍有一点
还算不少/很多
非常的多

Q24:好像容易被其他小孩领导,充当破坏

完全没有
稍稍有一点
还算不少/很多
非常的多

Q25:阅读量少,生活常识和基本的竞赛知识储备很少

完全没有
稍稍有一点
还算不少/很多
非常的多

Q26:逻辑性差、卫生不良、缺乏对同学或事件的领导和组织能力

完全没有
稍稍有一点
还算不少/很多
非常的多

Q27:做事有始无终,不能坚持,尤其是需要精力高度投入的事情

完全没有
稍稍有一点
还算不少/很多
非常的多

Q28:稚气和不成熟,语言和语境显得比较幼稚,与实际年龄不符

完全没有
稍稍有一点
还算不少/很多
非常的多

Q29:犯错收到批评时往往借口很多,抵赖错误或归罪他人

完全没有
稍稍有一点
还算不少/很多
非常的多

Q30:不能与其他儿童相处

完全没有
稍稍有一点
还算不少/很多
非常的多

Q31:集体活动中往往与同学在合作时容易产生矛盾

完全没有
稍稍有一点
还算不少/很多
非常的多

Q32:在努力中容易泄气、放弃,且非常无所谓

完全没有
稍稍有一点
还算不少/很多
非常的多

Q33:与教师不合作

完全没有
稍稍有一点
还算不少/很多
非常的多

Q34:在语文的阅读/理解上,或是数学应用题方面存在学习困难

完全没有
稍稍有一点
还算不少/很多
非常的多

:分割线

Q35:学生存在的课堂表现 (多选)

语言沟通与叙事能力较弱
上课注意力易分散/分心
行为多动/上课小动作过多
情绪失控/不良
上课中不恰当行为(下座位/喊叫/说话/接话)
社交粗鲁/过激行为
学习状态/兴趣低下
兴奋度过高/过度活跃
粗大动作协调
精细动作与书写
与家长或教师存在情绪/行为对立违抗
同学间矛盾冲突频繁
心智幼小不成熟
生活常规拖沓磨蹭
集体生活无社交
语言发展缓慢
攻击行为
抑郁/焦虑状态
幻视/幻听/幻想
厌学/网瘾/非物质成瘾依赖
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