核二院老人基本情况调查

我们将在核二院社区为老人推行免费的公益服务，现采取前期问卷的方式收集老人服务需求，感谢您参与问卷。

Q1:您的姓名是？

填空1

Q2:您的门牌号是？

填空1

Q3:您今年多大年龄？

60岁以下

60岁-70岁

70岁-80岁

80岁以上

Q4:您平时用小时工吗？

用小时工

不用小时工

Q5:您家里面现在有保姆吗？

有保姆

没有保姆

Q6:您平时的居住方式？

老两口同住

和子女同住

和保姆同住

独居

Q7:你目前的自理程度？

基本自理

半自理

不能自理

Q8:您一般去哪个医院就诊？

社区内卫生服务站

附近的其他医院

距离较远的综合医院

Q9:您患有什么疾病？ (多选)

高血压

高血脂

糖尿病

脑卒中

冠心病

偏瘫

肌无力

骨关节病

肺炎

其他

Q10:以下服务中您需要哪些服务？ (多选)

就医陪诊

健康指导

老年助浴

推拿按摩

陪伴聊天

康复理疗

送饭上门

健康检测

其他

Q11:您对请保姆进行照顾的意愿有多大？

选项1

Q12:请留下您的联系方式，方便后续为您提供免费服务。

填空1

核二院老人基本情况调查

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