正畸治疗前医生调查问卷

尊敬的医生：您好！衷心感谢您对本调研工作的支持和信任，为了更好的提升治疗效果、减轻不良反应、服务患者，我们需要了解您对患者治疗前症状的评估。谢谢您的配合！

:口腔基本情况

Q1:菌斑指数PLI (改良 Qinugley － Hein 法)

A. 0：龈缘区无菌斑；

B. 1：龈缘区的牙面有薄的菌斑，但视诊不可见，若用探针尖刮牙面时可见牙菌斑；

C. 2：龈缘或邻面可见中等量菌斑；

D. 3：龈沟内或龈缘区及邻面有大量牙垢。

Q2:牙龈指数GI

A. 0：正常牙龈；

B. 1：牙龈轻度炎症，轻度牙龈水肿、探诊不出血；

C. 2：牙龈中度炎症，牙龈色红、水肿光亮、探诊出血；

D. 3：牙龈重度炎症，牙龈明显红肿、并有自动出血倾向

Q3:有无形成龈上菌斑？

A. 有

B. 无

Q4:有无形成龈下菌斑？

A. 有

B. 无

Q5:评估患者是否有以下症状？

A. 牙龈退缩

B. 牙龈增生

C. 牙龈红肿

D. 牙龈出血

E. 颞下颌关节紊乱

:错颌畸形的类型

Q6:患者的诊断 (如安氏Ⅱ类高角伴后牙反合)

填空1

:脱矿、患龋评估

Q7:DMFS指数（龋失补牙面数之和）

填空1

Q8:有无牙釉质发育不全

A. 有

B. 无

Q9:请评估牙齿脱矿情况

请选择牙及牙面

请选择是否发生脱矿

请选择脱矿病变类型

请选择牙釉质发生脱矿程度

Q10:请评估牙齿患龋情况

请选择牙及牙面

请选择是否发生龋坏

请选择龋坏深度

Q11:脱矿牙齿数

填空1

Q12:总牙齿数

填空1

:正畸治疗操作

Q13:患者选择的治疗方式？

A. 隐形矫治

B. 固定托槽

Q14:患者使用的矫治器类型？

A. 金属普通托槽

B.金属自锁托槽

B. 陶瓷普通托槽

C. 陶瓷自锁托槽

D. 纳米银托槽

Q15:患者使用的矫治器类型？

A. 固定矫治器

B. 可拆卸/活动矫治器

C、机械性/功能性矫治器

Q16:假设使用带环技术

A. 粘结式颊面管

B. 带环颊面管

Q17:为患者选择的弓丝结扎方式？

A. 自结扎

B. 传统结扎

Q18:为患者选择的酸蚀剂是____,种类属于？

A. 全酸蚀粘接剂

B. 自酸蚀粘接剂

Q19:为患者选择的托槽粘结处理液？

A. Transbond XT处理液

B. Transbond MIP处理液

C.树脂粘接剂

D. GCFuji正畸粘接剂

Q20:患者使用的保持器类型？

A、Hawley保持器

B、压膜式透明保持器

C、固定式舌侧保持器

Q21:患者选择的矫治器品牌是？

A. 隐适美（进口）

B. 时代天使（国产）

C.正雅（国产）

D. 其他：

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