临泉一中2018级12-17周岁学生在外地信息摸排表

只要你离开临泉县，到了其他地方的都要填写。请你如实填写。

Q1:姓名

选项1

Q2:所在班级

填空1

Q3:身份证号

选项1

Q4:目前在何地（详细住址）

省份

城市

区/县

详细地址

Q5:是否为中高风险地区

是

否

Q6:是否已接种疫苗

是

否

Q7:拟返临时间

日期

Q8:备注

填空1

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