CareYoou 定制营养问卷调查
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CareYoou 定制营养问卷调查
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
Q1:您的姓名
填空1
Q2:您的性别
男
女
Q3:您的年龄
18-25
26-30
31-40
41-50
51-60
60+
Q4:您的身高（cm）
填空1
Q5:您的体重（kg）
填空1
Q6:您目前的状态
备孕中
已怀孕
哺乳期
脱离哺乳期
暂不考虑孩子
已绝经/更年期
Q7:您当下最关注的健康目标是
大脑 [图片]
心脏 [图片]
皮肤 [图片]
头发 [图片]
关节骨骼 [图片]
消化系统[图片]
眼睛 [图片]
情绪 [图片]
免疫力 [图片]
睡眠 [图片]
体力 [图片]
Q8:您是否觉得注意力很难集中
是的，非常难
偶尔难集中
比较容易集中
很集中
Q9:您记忆力如何
短期记忆力较差
长期记忆力较差
以上都没有
Q10:是否有头昏脑胀的情况
经常
偶尔
没有
Q11:家族是否有遗传性心脏问题？
是
否
Q12:您是否感觉胸闷憋气或心脏岔气？
经常
偶尔
没有
Q13:您的发质状况如何
正常
有脱发迹象
断发严重
头发干枯
头发出油多
Q14:日常中是否经常会有莫名的疲惫感
是的，主要是上午
是的，主要是下午
全天身心疲惫
没有，整天精力充沛
Q15:是否有以下眼部问题
早上起来眼部干涩
眼部容易疲劳
对光非常敏感
眼花
眼睛痒、充血
眼睛干涩
刚做完眼部手术
无
Q16:是否经常会有以下情绪
非常容易生气
无法抑制情绪
莫名沮丧想哭
感觉压力过大
趋向封闭自我
以上都无
Q17:您有被诊断出骨质疏松症么？
是
否
Q18:近三年是否有过骨折创伤
是
否
Q19:您常常出现以下症状么？
便秘
拉肚子
胃胀气
胃反酸
打嗝 屁多
食欲不振
消化不良
以上均无
Q20:您希望改善哪些皮肤问题
脸部细纹
皮肤干
抗衰老
长痘 粉刺
皮肤出油
美白
湿疹等皮肤问题
以上均无
Q21:您在免疫力方面的诉求是
状态良好，但需要增强
容易感冒、需要提高
Q22:最近睡眠状况如何
压力大睡眠不好
梦多、睡眠轻
早上醒来感觉疲惫
入睡困难
睡眠时间不足5小时
半夜经常醒来
一切正常
Q23:您的月经状况？
正常
不准时
有血块
量少
量多
经常痛经
Q24:您是否患有以下疾病？
无
高血压
冠心病
脑卒中
外周血管病
糖尿病
Q25:您是否对以下哪类东西过敏？
无
青霉素
磺胺类
链霉素
头孢类
鸡蛋
牛奶
Q26:您是否长期服用以下类药物
无
降压药
降糖药
调脂药
降尿酸药
抗心律失常药
缓解哮喘药物
Q27:您常吃夜宵吗?
不吃
偶尔吃
经常吃
Q28:您的饮食偏好?
熏制、腌制类
油炸食品
甜点
吃零食(适量坚果除外)
吃快餐
喝粥(2次/天)
其他
Q29:您喝牛奶吗?
不喝
偶尔喝（1-2次/周）
经常喝（3-5次/周）
每天都喝（>5次/周）
Q30:您经常吃水果吗？
不吃
偶尔吃（1-2次/周）
经常吃（3-5次/周）
每天都吃（>5次/周）
Q31:每日蔬菜摄入量
<100g
100-200g
201-500g
>500g
Q32:您平均每天吃多少肉(猪、牛、羊、禽)?
<50g
51-100g
101-250g
>250g
Q33:您吸烟吗?(持续吸烟1年以上)
不吸烟
吸烟
已戒烟（戒烟1年以上）
被动吸烟(每天累计15分钟以上,且每周1天以上)
Q34:喝酒频率？
不喝
经常喝（每周1-3次）
每天都喝
不经常喝（每月1-3次，甚至更少）
以前喝,现已戒酒(戒酒1年以上)
Q35:您的运动状态（每周数据）
1-2次
3-5次
>5次
很少运动
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