学生“一人一档”健康管理登记表

寒假已至，针对当前国内外疫情防控形势的严峻性，请如实填报学生假期去向及每日健康情况。

Q1:学生姓名

A1

Q2:学号

选项1

Q3:所在班级

选项1

Q4:是否已登记过假期去向信息

已登记

未登记

Q5:家长姓名

A1

Q6:家长手机号

A1

Q7:本市居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:假期是否离开本市

是（请填写外出事由）

否

Q9:离开本市的日期

日期

Q10:离开本市后前往的城市

省份

城市

Q11:离开本市的交通工具及班次信息

飞机（请填写航班）

火车（请填写车次）

汽车（请填写车次）

自驾（请填写车牌号）

其他

Q12:预计返回本市的日期

日期

Q13:返回本市的交通工具及班次信息

飞机（请填写航班）

火车（请填写车次）

汽车（请填写车次）

自驾（请填写车牌号）

其他

Q14:日期

日期

Q15:今日体温（℃）

选项1

Q16:今日是否出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？

是（请简单描述）

否

Q17:今日是否与高风险地区人员有过较为密切的接触？

是（请简单描述）

否

Q18:所在地是否出现任何与疫情相关的、值得注意的情况？

是（请简单描述）

否

学生“一人一档”健康管理登记表

介绍

本模板旨在提供学生假期健康管理的登记方案。帮助您掌握学生假期行踪、了解每日健康状况、把控疫情接触风险，适合学校做好学生健康跟踪与疫情防控工作。

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来源

4个月前

更新

2880

频次

18

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