延伸处方开具现状及患者依从性问卷

Q1:性别

男

女

Q2:年龄

<60岁

60~69岁

≥80岁

Q3:是否独居

是

否

Q4:教育水平

小学及以下

中学

大学及以上

Q5:开具几种延伸处方

1种

2种

3种

3种及以上

Q6:延伸处方的疾病诊断：

选项1

Q7:通过何种方式知晓延伸处方

社区医生介绍

亲戚朋友介绍

网络、电视

宣传讲座、海报

三级医院医生介绍

其他：

Q8:是否坚持开具延伸处方并且规律服药？

是

否

Q9:若上一题为否，原因是（多选）

离医院太远

对疾病认识不足

药费太贵

就诊时间太长

药品用法复杂

Q10:社区医生是否对药物进行解释

是

否

Q11:是否定期复查

是

否

Q12:使用延伸处方后就医费用有何变化

减少

无明显变化

增加

Q13:使用延伸处方后就诊时间有何变化

缩短

无明显变化

延长

Q14:使用延伸处方后前往三级医院就诊次数有何变化

减少

无明显变化

增多

Q15:服用延伸药品后是否出现不良反应

是，不适症状为

否

Q16:对于延伸处方，有何建议或意见

选项1

延伸处方开具现状及患者依从性问卷

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