特急信息调查

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Q1:班级

选项1

Q2:学生姓名

选项1

Q3:籍贯

选项1

Q4:家长姓名（填写一个即可）

选项1

Q5:电话（一个即可）

选项1

Q6:家庭住址

选项1

Q7:现在居住地

选项1

Q8:学生健康状况（填健康，咳嗽或发热）

选项1

Q9:家中有无睢宁、湖北、温州往返（有的请填往返何地，如睢宁，没有填无）

选项1

Q10:往返时间（有往返的请如实填写何时去，何时回，没有的不填）

选项1

Q11:学生与确诊者，隔离有无接触（填有或无）

选项1

Q12:家长与确诊者，隔离有无接触（填有，无）

选项1

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