静益堂（北京）中医门诊部抗疫情体质调查问卷

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Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q4:手机

A1

Q5:主要症状---头疼与否

选项1

Q6:主要症状---是否发热或出汗

选项1

Q7:主要症状---是否乏力

选项1

Q8:主要症状---每日大便情况（次数、性质、颜色）

选项1

Q9:主要症状---是否有口干、口苦、口渴

选项1

Q10:月经情况（周期、提前、延后、颜色、疼痛）

选项1

Q11:主要症状---睡眠情况

选项1

Q12:主要症状---心情

选项1

Q13:其它症状，可自行填写

选项1

Q14:服药史、手术史、慢性疾病史、过敏史

选项1

静益堂（北京）中医门诊部抗疫情体质调查问卷

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