唯亭学校新增重点疫区城市接触调查表

情况紧急，请大家立即填写！

Q1:填写日期（例：二月八日）

选项1

Q2:姓名

选项1

Q3:类别

初中教师

小学教师

在编职工（共3人）

后勤临聘（不含食堂员工，如财务，文印，水电工等）

食堂员工

保安

保洁

Q4:近14天内到访过河南省信阳市或驻马店市（或途径下车）

是

否

Q5:近14天内与河南省信阳市或驻马店市人员有接触史

是

否

Q6:近14日是否到访过安徽省合肥市或阜阳市（或途径下车）

是

否

Q7:近14日与安徽省合肥市或阜阳市人员有接触史

是

否

Q8:近14日到访过江西省南昌市（或途径下车）

是

否

Q9:近14日与江西省南昌市人员有接触史

是

否

Q10:近14日到访过浙江省宁波市（或途径下车）

是

否

Q11:近14日与浙江省宁波市人员有接触史

是

否

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