成都地铁6号线三期人员去向（轨迹）调研

Q1:日期

Q2:所在线路

Q3:所在项目（标段人员）或所在部门（指挥部）

Q4:所在单位

Q5:姓名

Q6:年龄

Q7:性别

Q8:联系电话

Q9:户籍地址是否湖北（是或否）

Q10:1月8日以来是否去过湖北、或者途经湖北（是或否）

Q11:1月8日以来是否接触过从湖北来蓉人员（不限于亲戚/朋友/同学/工作对象）

Q12:1月8日以来若接触过从湖北来蓉人员，接触的人员是否还在成都/身体健康状况如何（如有请填写人员名称及其身体状况）

Q13:1月24日以后，是否接触过从外省回蓉的家属或其他人？（填是/否）（如果是，需填写具体情况和接触时间）

Q14:1月24日后从外省回蓉的人员，需填写从外省回蓉的具体时间（填到达时间）（只要是从外省回来的，不论是自驾还是乘坐公共交通都要填！！！）

Q15:1月24日后从外省回蓉的人员，需填写员工从外省回蓉的具体方式（自驾、航班号、车次等等（只要是从外省回来的，不论是自驾还是乘坐公共交通都要填！！！）

Q16:1月24日以后的具体行程轨迹（具体到xx省xx市xx县xx镇xx小区） 此表需按天填写，以便发生疑似情况备查 （此想内容为本表重点，注意是请按天填写）

Q17:人员从外省回蓉14天隔离期到什么时候结束

Q18:目前所在地 （请根据不同选项后面填写详细消息）

Q19:目前身体状况（是否发热超过37.3）

Q20:目前家属身体状况（是否发热超过37.3，后面的具体情况）

Q21:若员工或者员工家属身体存在发热、咳嗽，请在备注中详细说明症状，每日跟踪情况。