新城社区回乡过年返莞居民信息登记

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Q1:您的姓名

选项1

Q2:您的性别

男

女

Q3:您的年龄（仅填写数字）

选项1

Q4:您在东莞的住址

选项1

Q5:您的联系电话

A1

Q6:您的身份证号码

选项1

Q7:您住址的同住人数（仅填写数字）

选项1

Q8:籍贯（具体到市）

选项1

Q9:回莞前地址（具体到市）

选项1

Q10:是否与武汉相关（居住、旅游（途经）、探亲、患者接触史）

是

否

Q11:近期活动情况

待家

外出

Q12:回莞时间

日期

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