幼儿近期赴湖北人员情况登记表

感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容！

Q1:学生姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号

选项1

Q5:地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:联系电话

A1

Q7:赴湖北或途径湖北时间

选项1

Q8:返昆日期

日期

Q9:当前体温及健康状况

选项1

Q10:紧急联系人及联系电话

选项1

Q11:同行人员

选项1

Q12:备注

选项1

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