中美青少年过敏与哮喘调查问卷
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中美青少年过敏与哮喘调查问卷
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！请您认真回答每一个问题，谢谢！
Q1:您的年龄
10岁
11岁
12岁
13岁
14岁
15岁
16岁
17岁
18岁
Q2:您的性别
女
男
Q3:你的种族
黄种人
白种人
黑种人
混血
Q4:您的年级
5
6
7
8
9
10
11
12
Q5:您曾经或现在有食物过敏吗？如果有，是什么？
牛奶
蛋
鱼（例如鲈鱼，比目鱼，鳕鱼）
甲壳类动物贝类（如蟹，龙虾，虾）
树坚果（例如杏仁，核桃，山核桃）
花生
小麦
大豆类
我觉得我没有过敏症
我被医生检查过，我没有过敏症
Q6:您的食物过敏程度？
轻度
中度
重度
无过敏症
Q7:在您所了解的范围内，与您有血缘关系的亲戚是否现在或曾经有过哮喘症？
妈妈
爸爸
哥哥
弟弟
姐姐
妹妹
祖母
祖父
姨妈
叔叔
无
Q8:在您所了解的范围内，与您有血缘关系的亲戚是否现在或曾经有过食物过敏症？
妈妈
爸爸
哥哥
弟弟
姐姐
妹妹
祖母
祖父
姨妈
叔叔
无
Q9:在您所了解的范围内，与您有血缘关系的亲戚是否现在或曾经有过哮喘症？
妈妈
爸爸
哥哥
弟弟
姐姐
妹妹
祖母
祖父
姨妈
叔叔
无
Q10:如果与您有血缘关系的亲戚有过敏症，请问是什么？
牛奶
鸡蛋
鱼（例如鲈鱼，比目鱼，鳕鱼）
甲壳类动物贝类（如蟹，龙虾，虾）
树坚果（例如杏仁，核桃，山核桃）
花生
小麦
大豆
没有与我有血缘关系的亲戚拥有过敏症
Q11:如果与您有血缘关系的亲戚有哮喘或食物过敏吗?
哮喘和食物过敏
没有食物过敏,也没有哮喘
有哮喘,没有食物过敏
有食物过敏,没有哮喘
我不确定我有没有食物过敏
我不确定我有没有哮喘
Q12:请问您有哮喘或食物过敏吗?
我有哮喘和食物过敏
我没有食物过敏,也没有哮喘
我有哮喘,没有食物过敏
我有食物过敏,没有哮喘
我不确定我有没有食物过敏
我不确定我有没有哮喘
Q13:您在中国生活了多久？
1年
2年
3年
4年
5年
6年
一生
Q14:您是否在中国以外的地区生活过？如果有，哪里，多久？
选项1
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