婴儿痉挛患儿家庭功能调查问卷

亲爱的家长朋友：您好！为了了解婴儿痉挛患儿的家庭功能，侧面反映婴儿痉挛患儿家庭的生存境况，为帮助婴儿痉挛患儿家庭改善生活质量找到方法，本研究展开此次调查。恳请您根据您家的真实情况来填写问卷，让我们和您一起为了孩子更好的发展而努力！本问卷采用不记名形式，您的回答不会影响您和您家庭的声誉，调查结果仅用于统计分析。请您在___________上填写相关信息，在符合您家庭真实情况的选项上打“√”。对于您提供的信息，我们将严格保密，请您放心地填写。非常感谢您的支持与合作！

Q1:第一部分

选项1

Q2:请填写以下信息

填空1

填空2

填空3

填空4

填空5

填空6

填空7

填空8

填空9

填空10

填空11

Q3: 1 2 3 4很像像不像完全不像我家我家我家我家

1由于我们彼此误解，难于安排一些家庭活动 1 2 3 4

2我们在住处的附近解决大多数日常问题 1 2 3 4

3当家中有人烦恼时，其他人知道他为什么烦恼 1 2 3 4

4当你要求某人做某事时，你必须检查他们是否做了 1 2 3 4

5如果某人遇到麻烦时，其他人会过分关注 1 2 3 4

6发生危机时，我们能相互支持 1 2 3 4

7当发生了出乎意料的意外时，我们手足无措 1 2 3 4

8我们家常把我们所需要的东西用光 1 2 3 4

9我们相互都不愿流露出自己的感情 1 2 3 4

10我们肯定家庭成员都尽到了各自的家庭职责 1 2 3 4

11我们不能相互谈论我们的忧愁 1 2 3 4

12我们常根据我们对问题的决定去行动 1 2 3 4

13你的事只有对别人也重要时，才会引起他们的兴趣 1 2 3 4

14家中某些成员谈话时，你不能明白其中一人是怎么想的 1 2 3 4

15家务事没有由家庭成员充分分担 1 2 3 4

16家中每个人是什么样的，都能被认可 1 2 3 4

17你不按规矩办事，却很容易逃脱处分 1 2 3 4

18大家都把事情摆在桌面上说，不需用暗示 1 2 3 4

19我们中有些人缺乏感情 1 2 3 4

20在遇到突发事件时，我们知道怎样处理 1 2 3 4

21我们避免谈及我们害怕和关注的事 1 2 3 4

22我们难得相互说出温存的感受 1 2 3 4

23我们遇到经济困难 1 2 3 4

24在家庭解决一个问题后需要讨论是否问题已经解决 1 2 3 4

25我们都以自我为中心 1 2 3 4

26我们能相互表达出自己的感受 1 2 3 4

27我们对穿衣打扮习惯无明确要求 1 2 3 4

28我们彼此间不表示爱意 1 2 3 4

29我们说话都直说，不拐弯抹角 1 2 3 4

30我们每个人都有特定的任务和职责 1 2 3 4

31家庭的气氛很不好 1 2 3 4

32我们有惩罚人的原则 1 2 3 4

33只有当某事使我们都感兴趣时，我们才一起参加 1 2 3 4

34没有时间去做自己感兴趣的事 1 2 3 4

35我们常不把自己的想法说出来 1 2 3 4

36我们感到我们能被家人容忍 1 2 3 4

37只有当某件事对个人有利时，我们相互才感兴趣 1 2 3 4

38我们能解决大多数情绪上的烦恼 1 2 3 4

39在我们家，亲密和温存居次要地位 1 2 3 4

40我们讨论谁做家务 1 2 3 4

41在我们家，对事情作出决定是困难的 1 2 3 4

42我们家的人只有在对自己有利时，才会彼此关照 1 2 3 4

43我们相互之间都很坦率 1 2 3 4

44我们不遵从任何规则和标准 1 2 3 4

45如果有人要去做某件事，常需要别人提醒 1 2 3 4

46我们能够对如何解决问题作出决定 1 2 3 4

47如果原则被打破，我们将不知如何是好 1 2 3 4

48在我们家任何事都行得通 1 2 3 4

49我们将爱表达出来 1 2 3 4

50我们镇静地面对涉及感情的问题 1 2 3 4

51我们不能和睦相处 1 2 3 4

52我们一生了气，就互不讲话 1 2 3 4

53一般来说，我们对分配给自己的家务活都感到不满意 1 2 3 4

54尽管我们用意良好，但还是过多地干预了彼此的生活 1 2 3 4

55我们有应付危险情况的原则 1 2 3 4

56我们相互信赖 1 2 3 4

57我们当着家人哭出声来 1 2 3 4

58我们没有合适的交通工具 1 2 3 4

59当我们不喜欢某人的行为时，会给他指出来 1 2 3 4

60我们想尽各种办法来解决问题 1 2 3 4

婴儿痉挛患儿家庭功能调查问卷

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