当代青年干眼相关诱发因素的调查问卷

Q1:您的性别是

男

女

Q2:您的年龄?

15周岁以下

15到34周岁

34周岁以上

Q3:受教育程度?

小学

初中

高中

大学及以上

Q4:您是否确诊为干眼？

是

否

Q5:您的眼睛是否有以下症状？

干涩

容易疲倦

有异物感

痛灼热感、分泌物黏稠、怕风、畏光、对外界刺激很敏感等

无上述症状

Q6:您出现上述症状是否伴随其他眼病？

是

否

Q7:是否有隐形眼镜佩戴史？

是

否

Q8:佩戴隐形眼镜的频率？

基本上每天都戴

一周2-4次

一个月5次以下

Q9:每次佩戴隐形眼镜的时间？

4个小时以下

4-6小时

6小时以上

Q10:平均每天使用电子产品的时间?

1小时以内

2-3小时

3-4小时

4小时以上

Q11:是否经常使用眼药水或者人工泪液？

有，每天三次以上

有，每天一两次

无

Q12:需要长时间用眼过程中是否注意让眼睛适当休息

是

否

Q13:当感觉到眼睛疲劳时的应对方法

揉眼睛

远眺

眼药水

其他

Q14:工作或者学习环境是否较长时间有强光

有强光

无

Q15:每日饮水量

500ml以下

500-1000ml

1000ml以上

Q16:是否吸烟及吸烟频率

无

每天5根以下

每天5-20根

20根以上

Q17:是否化眼妆

是

否

Q18:是否经常在空调室

是

否

Q19:是否饮酒及饮酒频率

无

有，平均一周500ml 以内

有，平均每天100-300ml

有，平均每天大于300ml

Q20:是否感到焦虑或者精神紧张

基本没有

偶尔

经常

当代青年干眼相关诱发因素的调查问卷

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