学生参加2019年度城乡居民基本医疗保险信息登记表

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Q1:姓名：

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:身份证号：

选项1

Q4:家庭住址：

选项1

Q5:联系电话：

选项1

Q6:备注：

选项1

:备注说明：如不参保或到户籍所在地行政村、社区参保，请家长在表中备注中说明“自愿不参保”或“自愿到****村（或社区）参保

学生参加2019年度城乡居民基本医疗保险信息登记表

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