北京师大附中京西分校心理咨询预约登记表

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Q1:姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:班主任

A1

Q5:班级

选项1

Q6:联系电话

A1

Q7:父亲年龄

A1

Q8:父亲职业+学历

选项1

Q9:母亲年龄

选项1

Q10:母亲职业+学历

选项1

Q11:父母亲婚姻状况

良好

一般

离婚

再婚

:分割线

Q12:咨询问题：你困惑或难以摆脱的问题是什么？（可多选）

学习困难

恋爱问题

情绪困扰

人际关系

自我认知

人格

焦虑

睡眠

压力

个人发展

适应性

其他

Q13:你认为家庭关系的哪些方面，自己的成长经历影响到目前困惑的你？

选项1

Q14:近三个月是否发生了对你有重大意义的事件？

选项1

Q15:以前有过心理咨询的经历么？得到什么结果？

选项1

Q16:你期待从咨询中得到什么样的结果？

选项1

Q17:预约时间（日期+时间）

日期

Q18:预约时间（日期+时间）

时

分

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