DIY闭环胰岛素泵糖友调查表
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DIY闭环胰岛素泵糖友调查表
如果您希望获得DIY闭环胰岛素泵的指导，请填写此报名表，方便我们对您进行了解。
Q1:您的姓名或微信号：
选项1
Q2:您的联系电话：
选项1
Q3:您居住在哪个城市？
选项1
Q4:您与糖友的关系？（单选）
我是糖友本人
我是糖友的父亲
我是糖友的母亲
我是糖友的孩子
我是糖友的其他亲属
Q5:糖友的糖尿病类型？（单选）
1型
2型
妊娠糖尿病
其他类型糖尿病
Q6:在前几个星期，您对下面这些方面的满意度如何？
Q7:血糖水平（单选）
非常满意
很满意
比较满意
比较不满意
很不满意
完全不满意
Q8:血糖的稳定性（单选）
非常满意
很满意
比较满意
比较不满意
很不满意
完全不满意
Q9:可以灵活规划空闲时间（单选）
非常满意
很满意
比较满意
比较不满意
很不满意
完全不满意
Q10:轻度低血糖的频率（单选）
非常满意
很满意
比较满意
比较不满意
很不满意
完全不满意
Q11:对避免发生晚期并发症的把握性，以及避免并发症进展的能力（单选）
非常满意
很满意
比较满意
比较不满意
很不满意
完全不满意
Q12:饮食的灵活性（单选）
非常满意
很满意
比较满意
比较不满意
很不满意
完全不满意
Q13:身体的健康状况（单选）
非常满意
很满意
比较满意
比较不满意
很不满意
完全不满意
Q14:对避免发生伴有意识丧失的严重低血糖的把握性（单选）
非常满意
很满意
比较满意
比较不满意
很不满意
完全不满意
Q15:血糖自我监测的频率（单选）
非常满意
很满意
比较满意
比较不满意
很不满意
完全不满意
Q16:其他人对您患病状况的了解程度（单选）
非常满意
很满意
比较满意
比较不满意
很不满意
完全不满意
Q17:您是否准备DIY闭环胰岛素泵？
是
否
还没想好
其他
Q18:您是否在使用下面的设备？（多选）
胰岛素泵
德康G5
没有用过胰岛素泵和德康G5
雅培瞬感
Q19:糖友年龄，如果是25岁，就写25
选项1
Q20:糖友被诊断糖尿病多少年，如果是2年半，就写2.5
选项1
Q21:糖友的性别？（单选）
男性
女性
Q22:糖友的身高和体重
身高（厘米）
体重（公斤）
Q23:您是否跟其他医护人员或1型糖友讨论学习过?（单选）
是
否
Q24:您学习过哪些方面的内容？（可多选）
糖类系数
胰岛素敏感因子
碳水化合物计数法
食物热量（或食物指数）计数法
追加量的计算
基础率的设定和调整
都没有学过
Q25:糖友最近1次的糖化血红蛋白数值是?【如果没有可跳过】
上一次糖化血红蛋白
Q26:糖友现在的治疗方案（可多选）
每日 4 次胰岛素注射
每日 小于 4 次 的胰岛素注射
胰岛素 泵 治疗
口服 药 治疗
Q27:糖友当前的教育程度（单选）
不识字
小学
初中
高中
大学及以上
幼儿园
Q28:糖友的C肽水平如何？（单选）
越来越低
低水平维持不变
正常范围
不清楚
没测过
Q29:糖友【每天】测血糖的次数是？（如果是 5 次，就写 5）
选项1
Q30:糖友【每周】测血糖的次数是？（如果是 50 次，就写 50）
选项1
Q31:糖友的胰岛素注射剂量是？（在对应的空白填写即可）
早餐前
午餐前
晚餐前
睡前
临时追加
Q32:您是否有下列并发症或疾病？（可多选）
糖尿病视网膜病变
糖尿病肾脏病
糖尿病神经病变
合并甲状腺疾病
没有并发症
其他
Q33:您（或糖友）希望在哪些方面获得帮助？（可多选）
胰岛素 泵 的调节
均衡饮食下胰岛素的使用
吃高升糖食物时胰岛素的使用
高蛋白饮食下胰岛素的使用
运动时胰岛素的使用
情感支持
DIY闭环胰岛素泵的工作原理和使用技巧
DIY闭环胰岛素泵的护理
Q34:如果糖友使用胰岛素泵，请写下基础率【请尽量填写，不用泵糖友可跳过】
0-1
1-2
2-3
3-4
4-5
5-6
6-7
7-8
8-9
9-10
10-11
11-12
12-13
13-14
14-15
15-16
16-17
17-18
18-19
19-20
20-21
21-22
22-23
23-24
Q35:如果用泵，糖友几天更换一次管路耗材？（不用泵糖友可跳过）
选项1
Q36:糖友的起床时间
选项1
Q37:糖友的三餐及加餐时间
早餐
上午加餐
午餐
下午加餐
晚餐
晚间加餐
Q38:您的睡眠状况
上床时间
入睡时间
Q39:生活中是否发生影响血糖控制的重大事件？
是
否
Q40:重大事件是什么
选项1
Q41:如果您有其他需要，请留言【可跳过】
1
2
3
Q42:感谢您认真的填写，我们会仔细阅读了解！
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