城市老年人的住宅环境调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:您现在的身体健康状况如何

健康

听力有障碍

行动有障碍

视力有障碍

Q2:您现在与谁居住在一套住宅内

与配偶同住

单独居住

与子女同住

与孙辈同住

与保姆同住

Q3:您的生活自理程度

完全自理

需要人适当帮助

完全依赖别人帮助

Q4:住宅概况建成年份( )年建筑面积( )平方米

多层住宅

高层住宅

Q5:户型( )室( )厅( )卫您对现在居住外环境是否满意

是

否

不在意

Q6:您进行室外活动程度

喜爱进行室外活动

很少进行

几乎不

Q7:您是否经常外出参加社区活动

是

否

Q8:您是否喜爱在园区内锻炼、散步

是

否

Q9:您所在社区医疗条件是否方便？

选项1

Q10:您平常室外活动形式如何

多样化

单调（只是局限于散步等单一运动方式）

Q11:您对于小区室外绿化环境是否满意

是

否

不在意

城市老年人的住宅环境调查问卷

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