私家车联盟会员申请表

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Q1:姓名

A1

Q2:性别

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女

Q3:民族

选项1

Q4:手机号码

A1

Q5:微信

选项1

Q6:车牌号码

选项1

Q7:车辆品牌

选项1

Q8:车辆型号

轿车

SUV

面包车

其它

Q9:保险种类

人民保险

太平洋保险

平安保险

阳光保险

永安财险

永诚财险

大地保险

紫金财险

其它

Q10:保险生效日期

日期

Q11:会员卡获取方式

自取（工本费10元）

邮递（含工本费及邮递费15元）

Q12:邮递地址

省份

城市

区/县

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