优普惠样品申请表

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Q1:样品名称，型号，数量，生产厂家

选项1

Q2:您希望解决的问题是？

选项1

Q3:项目名称/适应症

选项1

Q4:研究所处阶段

小试

中试

放大

临床试验

大生产

其他

Q5:产品销售类型

国内

出口

Q6:处方类型

仿制药

创新药

改良型新药

技改、一致性评价

Q7:产品类型

处方药

OTC

保健品

食品

其他

Q8:产品工艺

湿法制粒

干法制粒

粉末直压

流化床制粒

其他

Q9:产品剂型

普通片

肠溶片

缓释片

微丸胶囊

微片

干混悬

颗粒剂

注射剂

胶囊剂

其他

Q10:姓名

A1

Q11:手机号码

A1

Q12:QQ

选项1

Q13:样品邮寄地址

省份

城市

区/县

街道

Q14:单位名称

选项1

Q15:部门

选项1

Q16:职务

选项1

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