客户身体状况调查表

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Q1:您最近的排便状况如何？（可多选）

排便正常

便便偏稀软

便便偏硬

便便不容易擦干净

1天内多次排便

多天才会排一次便

Q2:请问您的饮食喜好是？（可多选）

均衡饮食

喜欢淀粉类甜食

喜欢肉类

Q3:请问您的水肿状况是？（可多选）

正常，没有水肿状况

吃重口味饮食隔天脸部容易浮肿。

下午时间感觉鞋变小

Q4:请问您身体的脂肪分布状况？（单选）

均匀分布

集中在腹部

集中在臀部

集中在腿部

Q5:姓名

选项1

Q6:性别

男

女

Q7:手机号码

A1

Q8:生日

年

月

日

Q9:家庭住址

省份

城市

区/县

街道

Q10:QQ号

选项1

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