福建逸百家“逸居家”会员申请表

为了保障您的权益，请认真填写以下内容，谢谢。

Q1:姓名

A1

Q2:性别

A1

Q3:年龄

A1

Q4:地址

省份

城市

区/县

街道

Q5:手机号码

A1

Q6:邮箱（可不填）

A1

Q7:什么渠道知道我们的？

手机上

养老院

小区

今天才知道

Q8:是否申请领取逸百家的会员服务？

是

否

Q9:谢谢您的参与，我们将竭力做到更好！

福建逸百家“逸居家”会员申请表

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