医院糖尿病人抽样调查问卷
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医院糖尿病人抽样调查问卷
欢迎参加本次调研。本次调研主要针对糖尿病人进行。您的反馈将有助于我们为广大糖尿病友提供更好的服务。非常感谢！
Q1:请选择您的年龄范围
56岁及以上
46到55岁
36到45岁
26到35岁
25岁及以下
Q2:请选择您的性别
男
女
Q3:请选择您的工作状态
还在工作，平时很忙
还在工作，但是不忙
已经退休
Q4:您患的是哪种类型的糖尿病？
1型糖尿病
2型糖尿病
不知道
Q5:患糖尿病多久了？
1年以下
1到3年
3到5年
5年以上
Q6:是否具有糖尿病家族史？
多位长辈患有糖尿病
曾有1位长辈患有糖尿病
没有长辈患有糖尿病
不知道
Q7:平时应酬的频率大概是？
一周多次
一周一次
少于一周一次
几乎没有应酬
Q8:多长时间测一次血糖？
每天测多次
每天测一次
很多天测一次
不测
Q9:主要采用那些方式进行治疗（多选）？
口服药物治疗
胰岛素治疗
运动治疗
饮食治疗
没有进行治疗
Q10:病人平时主要的运动方式是？
散步
快走
慢跑
其他
Q11:平均每天的运动时长大约为？
20分钟以下
20~40分钟
40分钟以上
Q12:周一至周五午餐通常如何解决？
回家里吃
带外卖
在餐馆吃
其他
Q13:家里的饮食主要是由谁来提供
自己做
配偶做
子女做
直接购买
其他
Q14:如果提供营养餐，在满足糖尿病糖分摄入量的情况下，更看重哪一项？
口味好
营养配比合理
价格实惠
食品丰富多样
Q15:如果提供营养餐，每餐能够接受的最高价格为：
30以上
30元
20元
15元
10元
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