合成代谢Cycle定制人体况及病史信息收集表V 5.0

Q1:姓名

Q2:年龄

Q3:所在的地区

Q4:身高 cm

Q5:当前体重 kg

Q6:目标体重 kg

Q7:当前脂肪率(对照此图填写)[图片]

Q8:目标脂肪率

Q9:心血管病史

Q10:肝、胆病史

Q11:本人及母亲乳腺病史

Q12:本人及父亲前列腺病史

Q13:性腺病史(睾丸、附睾)

Q14:增生类疾病史(如胆囊息肉、、肛门息肉、瘢痕)

Q15:消化道病史

Q16:呼吸系统病史

Q17:肾病史

Q18:哮喘病史

Q19:皮肤病史

Q20:尿道病史

Q21:过敏史

Q22:亲属骨质疏松病史(母方)

Q23:亲属脱发病史及程度(母方男性亲属，如舅舅、外公)参照下图填写

:分割线

Q24:体检数据 —— 1性激素（若尚未体检可不填）

Q25:体检数据 —— 2血脂（若尚未体检可不填）

Q26:体检数据 —— 3肝肾功（若尚未体检可不填）

Q27:体检数据 —— 4血细胞（若尚未体检可不填）

:分割线

Q28:雄激素敏感性指数测试结果（若尚未测试可不填）

:分割线

Q29:是否曾使用过合成代谢类药物