北京大学口腔医院重症角结膜干燥症患者唇腺移植术后随访问卷

Q1:您的姓名？

Q2:您现在是唇腺移植手术后多长时间？

Q3:您当时哪侧眼睛做过唇腺移植手术？（如果两侧均做过唇腺移植，请回复本问卷两次）

Q4:您的眼睛唇腺移植术前的干燥情况？

Q5:您的眼睛现在的干燥情况？

Q6:您的眼睛术前是否怕光？

Q7:您的眼睛现在是否怕光？

Q8:您的眼睛术前是否有异物感或砂粒感？

Q9:您的眼睛现在是否有异物感或砂粒感？

Q10:您的眼睛术前是否有烧灼感？

Q11:您的眼睛现在是否有烧灼感？

Q12:您的眼睛术前每天需要滴几次人工泪液？

Q13:您的眼睛现在每天需要滴几次人工泪液？

Q14:您的眼睛术前视力是多少？（光感、眼前指数或是具体测量值，如0.1）

Q15:您的眼睛现在视力是多少？（没测过、光感、眼前指数或是具体测量值，如0.1）

Q16:您的眼睛术前施墨试验是几毫米？（具体测量值，如2毫米）

Q17:您的眼睛现在施墨试验是几毫米？（具体测量值，如4毫米或没测过）

Q18:您的眼睛术后是否有不适？（如外形突起，颜色变化，闭眼困难，阻挡视线或没有不适？）

Q19:您的嘴唇术后是否有不适？（如麻木，疼痛，是否影响嘴唇活动或没有不适？）

Q20:您对唇腺移植的手术效果如何评价？

Q21:如果您同时做过下颌下腺移植，请您综合考虑手术效果，手术损伤等因素评价：唇腺移植的手术效果比下颌下腺如何？

Q22:您有什么建议或意见？