APD调研问卷 - 问卷调查调研模板

Q1:您所在的城市是

省份

城市

区/县

Q2:您的职务？

A.肾科主任/副主任

B.腹透医生

C.腹透护士

D.其它

Q3:邮箱

A1

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Q4:您知道APD/自动腹膜透析吗？

A.很了解

B.听说过，但不清楚

C.不知道

Q5:您向患者推荐APD治疗的主要原因是什么？（请按照优先次序给每个选项按照1-5分打分，5分为最重要，1分为最不重要）

A. APD为患者提供了更高质量的生活

B. APD对于特殊病人的透析治疗有临床优势，如：紧急透析病人；高及高平均转运的病人；无尿病人；大体型病人；儿童病人等

C. APD可以为大多数患者带来充分的液体及溶质清除

D. APD为我提供了透析治疗的多样化选择，能帮我实现灵活的透析处方

E. APD治疗可以降低感染率（与血透比降低血液传播疾病的交叉感染，与CAPD比降低腹膜炎感染）

F. 其它

Q6:您向患者推荐APD治疗的时候会评估哪些因素？（请按照优先次序给每个选项按照1-5分打分，5分为最优先评估，1分为最不重要）

A.年龄

B.经济能力

C.患者意向

D.受教育程度

E.是否有需求工作/学习

F.其它（请注明）

Q7:您不向患者推荐APD治疗的主要原因是什么？（请按照优先次序给每个选项按照1-5分打分，5分为最优先评估，1分为最不重要）

A.我还需要进一步了解APD治疗优势及适用人群

B.我还需要进一步积累APD处方经验

C.我还需要进一步积累APD患者管理经验

D.APD治疗比较贵,目前的医保政策不利于大范围推广普及

E.医院血透还未充分发展

F.其它（请注明）

Q8:您医院目前有APD机器么？

A.没有

B 有(请注明台数）

Q9:如果您有购机计划，您在选择不同品牌的机器时会考虑哪些因素？（请按照优先次序给每个选项按照1-5分打分，5分为最重要，1分为最不重要）

A.品牌

B.机器的功能性（是否有适配耗材,是否具备远程管理功能等)

C.机器质量

D.价格

E.售后服务

Q10:您听说过百特公司的HomeChoice机器吗？

A.听说过并已经使用过

B.听说过但还未使用过，愿意尝试

C.听说过，并无购买/使用意愿(请注明原因）

D.没听说过

Q11:对下面百特HomeChoice机器的优势你听说过哪些？（多选）

A.特有的液压泵驱动，无需使用重力引流

B.特有的容量精度控制系统，无需手工矫正，可精确测定液体流量

C.可实时监测患者是否出现空腹或者管路堵塞情况，及时报警

D.提供24小时机器维修技术支持热线4008215800

E.灵活多样的治疗模式选择帮助实现个体化处方设置

F.0.2-80L超大范围总治疗量，保证足够的透析剂量及透析充分性

Q12:您更希望了解APD相关哪些方面的信息？（请按照优先次序给每个选项按照1-5分打分，5分为最想了解，1分为最不想了解）如果您愿意接受相关信息，请留下您的电子邮箱地址：

A.APD的优势及发展趋势

B.APD相关处方问题

C.APD机器操作问题

D.APD病人管理相关问题

E.其它(请详细说明）