各年龄段重症患者心理问题调查 - 问卷调查调研模板

Q1:抑郁情绪

0. 未出现

1. 只在问到时才诉述；

2. 在访谈中自发地描述

3. 不用言语也可以从表情，姿势，声音或欲哭中流露出这种情绪

4. 病人的自发言语和非语言表达（表情，动作）几乎完全表现为这种情绪

Q2:有罪感

0. 未出现

1.责备自己，感到自己已连累他人

2. 认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误 3.认为疾病是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想

4. 罪恶妄想伴有指责或威胁性幻想

Q3:自杀

0. 未出现

1.觉得活着没有意义

2. 希望自己已经死去，或常想与死亡有关的事。

3.消极观念（自杀念头）

4.有严重自杀行为

Q4:入睡困难

0. 入睡无困难

1.主诉入睡困难，上床半小时后仍不能入睡（要注意平时病人入睡的时间）

2.主诉每晚均有入睡困难

Q5:睡眠不深

0. 未出现

1.睡眠浅多恶梦

2.半夜（晚12点钟以前）曾醒来（不包括上厕所）

Q6:早醒

0. 未出现

1.有早醒，比平时早醒1小时，但能重新入睡

2.早醒后无法重新入睡

Q7:工作和兴趣

0. 未出现

1. 提问时才诉说

2.自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，如感到没精打彩，犹豫不决，不能坚持或需强迫自己去工作或劳动

3. 病室劳动或娱乐不满3小时

4. 因疾病而停止工作，住院病者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事务

Q8:迟缓

0.思维和语言正常

1.精神检查中发现轻度迟缓

2.精神检查中发现明显迟缓

3.精神检查进行困难

4.完全不能回答问题（木僵）

Q9:激越

0.未出现异常

1.检查时有些心神不定

2.明显心神不定或小动作多

3.不能静坐，检查中曾起立

4.搓手、咬手指、头发、咬嘴唇

Q10:精神焦虑

0.无异常

1.问及时诉说

2.自发地表达

3.表情和言谈流露出明显忧虑

4.明显惊恐

Q11:躯体性焦虑（指焦虑的生理症状，包括口干、腹胀、腹泻、打呃、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹息、以及尿频和出汗等。）

0.未出现

1.轻度

2.中度，有肯定的上述症状

3.重度，上述症状严重，影响生活或需要处理

4.严重影响生活和活动

Q12:胃肠道症状

0.未出现

1.食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食

2.进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药

Q13:全身症状

0.未出现

1.四肢，背部或颈部沉重感，背痛、头痛、肌肉疼痛、全身乏力或疲倦

2.症状明显

Q14:性症状（指性欲减退、月经紊乱等。）

0.无异常

1.轻度

2.重度

不能肯定，或该项对被评者不适合（不计入总分）

Q15:疑病

0.未出现

1、对身体过分关注：

2、反复考虑健康问题；

3、有疑病妄想，并常因疑病而去就诊

4、伴幻觉的疑病妄想。

Q16:体重减轻

0.不减轻

1患者述可能有体重减轻

2肯定体重减轻

Q17:自知力

0. 知道自己有病，表现为忧郁

1. 知道自己有病，但归咎伙食太差、环境问题、工作过忙、病毒感染或需要休息

2 .完全否认有病

Q18:姓名

A1

Q19:年龄

A1