闺塾会员入会资料登记

请认真填写以下内容，谢谢。

Q1:您愿意加入到帮扶单亲，反对”单亲歧视“的行列中来吗?

是

否

Q2:您是否已经阅读了《闺塾会员须知》

是

否

Q3:您是申请加入哪类会员？

单亲

被单亲

义工（已经在HR处做了登记）

合作伙伴（已挂牌）

其他

Q4:孩子姓名

选项1

Q5:孩子性别

选项1

Q6:孩子出生日期

日期

Q7:母亲姓名

选项1

Q8:母亲电话

A1

Q9:母亲QQ

选项1

Q10:母亲电子邮件

A1

Q11:母亲职业

选项1

Q12:母亲出生日期

日期

Q13:孩子健康状况（我们尽可能为您孩子提供生理、心理等支援，所以请如实回答）

良好

肢体等需要居家康复

肢体等需要医院康复

精神等需要居家康复

其他患病

Q14:请罗列孩子和您的需要需求，我们尽可能提供针对性社工服务：（法律、财务、心理、就业等）

选项1

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