初一新生近视情况及用眼习惯调查问卷

欢迎参加本次答题，这是科利华学生家长针对本届2014级新生近视情况作的调查，希望能总结出一些影响视力的因素，以供参考。 1.以下调查针对2013.9.1至2014.9.1. 2.每个选项，选择最接近的

Q1:您所在2014级班级（填数字：1-12，非本届请填：0）

选项1

Q2:孩子父母亲最深近视度数

无人近视

100-200

225-350

375-600

625以上

Q3:孩子最差的目前最深的近视度数

100-200

225-350

375-600

Q4:6年级这一年来，孩子视力下降的度数

0-50

75-100

125-300

Q5:你孩子的看书写字姿势端正吗

经常趴着写（15cm以下），提醒后只能好5分钟。

经常趴着写（15cm以下），提醒后能保持半小时以上。

写字姿势端正（15-20cm以上），挺直身体写字。

Q6:孩子常玩手机吗（指用手机看书、玩游戏等长时间看手机）

每天做完作业可以玩

周末才可以玩

周末才可以玩，且限定看手机时间

上学期间禁止玩手机

Q7:孩子常看电视吗

每天看30分钟以内

只有周末才可以看

上学期间不看电视（偶尔特殊情况除外）

Q8:（周一至五）请估算您孩子校外用眼50cm之内时间（如看书，写字，看手机等近距离用眼）

半小时以内

1小时以内

2小时以内

3小时以上

Q9:（周一至五）校外用眼6米之内时间（在家中，或在培训班等室内。放学后不出门，或不远眺的，请选择“3小时以上”）

半小时以内

1小时以内

2小时以内

3小时以上

Q10:（周一至五）校外用眼6米之外（室外活动、散步等）

基本不外出

半小时以内

半小时以上

Q11:周末主要活动情况

基本宅在家里

基本在上课或在路上

基本做到每周安排户外活动1小时以内

偶尔去户外活动，大多在室内

没有固定安排，看心情

初一新生近视情况及用眼习惯调查问卷

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